2009年3月7日土曜日

新聞記事より 酸素供給設備の故障

今日はちょっと医療事故ネタです。
最近は「医療事故」に関係するニュースは情報が早いです。
昨日は人工心肺に関しての事故が「臨床工学技士」の
名称入りで掲載されれていました。

今日の内容は酸素供給設備が故障した話です。
一部抜粋
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毎日新聞社 2009/3/5
人工酸素供給設備が故障 人工呼吸器の酸素が一時低下

��月、人工酸素供給設備が故障し、患者16人に装着した人工呼吸器の
酸素濃度が一時、本来の濃度の20-30%程度まで低下する事故が
あったことが4日、わかった。

医師が携帯ボンベで酸素を送り込む緊急措置を取ったため、
患者に影響はなかった。

同病院によると、2月14日午後2時半ごろ、麻酔科の30代医師が
集中治療室の患者の人工呼吸器の酸素濃度が低下していることに
気付いた。人工呼吸器を付けた16人の患者を調べたところ、
最低で本来の20-30%まで低下した状態が数分間続き、
同午後6時ごろまでに復旧したという。

院外に設置した酸素タンク(各10トン)の緊急遮断弁が故障し、
酸素供給が停止していた。

同病院は、医療事故の情報収集を行う「日本医療機能評価機構」(東京)に
近く報告する。

院長は「夜間の発生なら対応が遅れ、死亡者が出たかもしれない。
患者や家族の方々にご心配をおかけした。設備の安全性を強化し、
再発防止に努めたい」としている。

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医療機関に勤めている方であれば、酸素ラインの供給停止が
どれだけ恐ろしいことが想像がつくと思います。
現在ニュースで出ている情報は速報なので、今後は日本医療機能評価
機構が何ならかの情報を出してくるかもしれません。

上記内容からすると疑問点は多々あるのですが、大切なのは
何か問題が発生したときにどう対応するかだと思います。
上記施設では、「医師が携帯ボンベで酸素を送り込む緊急措置を取ったため、
患者に影響はなかった。」とのことです。

常日頃から点検とトラブルに対しての対応を想定しておく必要があると
感じたニュースでした。


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