カテーテルマウントのトラブル

さて、私の寝不足ネタはさておき、、、臨床ネタも記載したいと思います。

先日の出来事なのですが、下記の写真のようにカテーテルマウントが変形しました。

当院が使用しているのは、コヴィディエンのダブルシーベルカテーテルマウントです。商品名を書いてしまいますが。
この商品を知っている方は、ご存知だと思うのですが、チューブ部分は固い構造になっています。この固い構造をもつカテーテルマウントが変形するって、なんだろう。。。

今回発生したトラブルの背景を記載します。
患者さんは、レスパイト入院で病院へ短期間入院しました。退院時の付添の際に、家族からトラブルの報告を頂きました。

・入院中の出来事
・強い力がカテーテルマウントに加わった
・在宅では同様のトラブルは発生していない
・しかも２本のカテーテルマウントで同じ箇所が変形

う～ん　ちょっと原因が思い浮かばない。
ベッドの角度調整の際に、挟まれたとするには、ベッドの可動域とカテーテルマウントの距離がかなり近いことになる。

ともあれ、２回発生していることから、呼吸器回路に注意せずに「何か」を行っている可能性が高い。
病棟側からの情報でなく、家族から話が来て事態が分かったことも「問題」。
私の中ではちょっとした「インシデント」なのですが（＾＾；
退院時のことだったので、病棟側には多くは語らず帰ってきました。

皆様もお気をつけ下さい。