気管切開カニューレのトラブル

今日は医療ネタです。

皆さんは気管切開カニューレの交換に立ち会ってますか。
私は業務の関係上、医師が気管切開カニューレの交換を
する際の事前点検を目視で確認をしています。
ダブルチェックです。

今回そんなダブルチェックでは気が付かなかった？
もしくは後からトラブルが発生した？
気管切開カニューレのトラブルをご報告します。
皆様の参考になれば幸いです。

で、早速ですが

異常が分かりますでしょうか。
もう少し拡大すると{%下降webry%}

通常は

カフバルーンが均等に膨らんでいないことが分かります。
問題はこのトラブルがいつから「発生」しているのか？

上述したように私は医師がバルーンの試験膨張させる際も
目視しています。
ここまでいびつな形で試験膨張させれば、医師も私も気がつくはず。

さらに家族や訪問看護からカフ圧に関して問い合わせが
来たのは交換後１週間以上経過してからでした。

で、本日ご紹介できるのは、ここまでにさせて下さい。
近日中にメーカーへ報告して、事例の照合を行います。

今日の段階で言えるのは、
「カニューレの交換の際には、複数人の目でバルーンに
　ピンホールが開いていない事、バルーンが均等に
　膨張しているかを確認しましょう」