2009年10月7日水曜日

訪問看護ステーションでの勉強会でトラブルに気が付く

今日は、、、あっ 日が変わっている。
昨日は訪問看護ステーションでの勉強会があり、
��枠講義を担当しました。

依頼を受けた内容は人工呼吸の概論です。
そんな「概論」の話は、さておき・・・
訪問看護スタッフとの雑談の中で幾つかのトラブルが
発生していることが分かりました。

勉強会も大切なのですが、むしろ雑談の中から
リスク事例を掌握することの方が大切です。
なぜなら、万が一発生すると大きなトラブルに繋がる
可能性があるからです。

「幾つか」と記載したのですが、全部を載せるほど気力が
ないので・・・とりあえず1つだけ。

NPPVの加温加湿器です。NPPVに従事されている方は、
「NPPV」「加温加湿器」「トラブル」のKeywordから想像される
代表的なトラブルを想像されるのではないでしょうか。

病院ならば医療従事者が医療機器の管理を行うことから、
大きなトラブルには発展しにくい面があります。
が、在宅では患者さん本人・家族も含めて医療機器に触れる
ことから潜在的な危険因子は沢山潜んでいます。

そんな「潜在的な危険因子」を1つずつクリアしていくことも
在宅医療の安全の為にには必要です。

で、何が起きているかと言いますと・・・
加温加湿器の洗浄に関してです。
一部のメーカーの加温加湿器は再生利用タイプなので
分解洗浄が可能です。
問題は分解洗浄後の「組み立て」が不十分であると
推測される内容です。

加温加湿器の組み立てが不十分だと、花瓶の底に穴が
空いているようなものです。
最悪 機械内部へ液体が侵入することでショートして
しまいます。

そこで、当面の対策としては分解洗浄は医療者側が行う。
その為に加温加湿器の取扱いレクチャーを行う。
将来的には、加温加湿器の種類を変更することも検討。

��つ1つ解決していきましょう。


ちなみに、上述のトラブルが発生している可能性がある
患者さんは当院の往診担当ではありません。
が、トラブル情報を共有することが関係者の利益となると
考えております。


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