慢性期COPDへの在宅NPPV導入・・・

今朝１時頃から書き始めて・・・
書き終わらずに、、、途中で力尽きて寝てしまい{%orz_a%}
夕方になってしまいました。

ちょっと前のブログにコメントを頂き、それがきっかけで
今回のタイトル「慢性期COPDへのNPPV導入」

えぇ～と　不特定多数の方が　このブログ読む可能性があります。
そんな「不特定多数の皆様へ」
　くれぐれも、医師の指示をご確認下さい。

それと、私の短い臨床経験を踏まえて私見を交えて記載します。
間違っている？箇所もあるかと思います。
あまり過信はしないで下さい。

では、スタート！！です。


少し前に発売になった
NPPV(非侵襲的陽圧換気療法)ガイドライン（日本呼吸器学会）を
参考にすると、COPDの急性増悪はエビデンスレベルⅠ、推奨度B

参考
　エビデンスレベル
　Ⅰ．　システマティックレビュー、マタアナリシス
　Ⅱ．１つ以上のランダム化比較試験
　Ⅲ．非ランダム化比較試験による
　Ⅳ．分析疫学的研究（コホート研究や症例対象研究による）
　Ⅴ．記述研究（症例報告やケース・シリーズ）による
　Ⅵ　冠者データに基づかない、専門委員会や専門家個人の意見

　推奨度　
　A　行うことを強く推奨する
　B　行うことを推奨する
　C　推奨する根拠がはっきりしない
　D　行わないように勧められる
　＊　NPPVガイドライン作成委員会として推奨する

と、言うことで　COPDの急性増悪には、NPPVはやらねばならぬのです。
しかし、慢性期COPDには同ガイドラインではれべるⅡ、推奨度C＊
「１つ以上のランダム化比較試験はされている」でも「推奨する根拠がはっきりしない」
が「作成委員会としては推奨する」となっています。

慢性期COPDに関する情報量が少し不足しているようです。
今後のガイドラインの更新時には注目の項目だと思っています。

ここまで長くひっぱておいて、私自身はCOPD急性増悪を数例・・・（少なくてすみません）
今現在　在宅でCOPD　NPPVの患者さまに往診で関係しています。
が、導入後の往診依頼のため、純粋に導入時には携わっていません。
その方は、夜間NPPVを一定時間使用することで、QOLの向上に
繋がっていると確信しています。


ここから先は、少し経験的な話になります。
慢性期COPD患者さまへのNPPV導入の成否は、初期導入時の圧力設定に
かかっていると思います。
初期値が中途半端に低いと、呼吸補助にならずに呼吸疲労を増加させて
しまいます。
また、過度な助長も呼吸不同期の原因となります。

導入時にマスクやNPPVに慣れてもらうことに慎重になりすぎて、
圧力設定が不適切だと、導入のタイミングを逃します。
患者さまが拒絶されるからです。
急性期のように緊急を要する場合は、患者さまも意識レベルが低下している
こともあり、、、すんなりマスク装着してくれるのですが。
慢性期の場合は、導入を目的に教育を兼ねて話をしていくため、
どこか自分の呼吸に合わないことがあると、、、すぐに嫌がってしまうようです。


慢性期COPDへのNPPVは、導入後の管理の方が大切で、
長く上手にＮＰＰＶを使用してもらうことで、再入院の回避が期待できます。

ちなみに上述した、今往診している患者さんの場合、、、
往診初日にしてＩＰＡＰとライズタイムを変更しました。
それは、呼吸アセスメントを診ての変更でした。
��ＰＰＶを使用しているのに、呼吸補助筋の緊張が続いている・・・
自発呼吸とＮＰＰＶの送気リズムが合っていない・・・
往診初日の初対面にして設定変更させてもらいました。

変更後は、夜間覚醒が少なくなり　楽になったとのことです。



��：：：：　ちょっと余談　：：：：：

聞いた話です。
��ＯＰＤで在宅でＮＰＰＶ＋ＨＯＴ（在宅酸素療法）をしている患者さん。
定期受診した病院で、あるとき先生から
「ＮＰＰＶをそんなに頑張らなくてもいんじゃない」と言われたそうです。

それを聞いた患者さんは、ＮＰＰＶ使用時間がどんどん短くなりました・・・。
夜間はＨＯＴのみを使用していました。
あるとき、意識朦朧（もうろう）となり病院へ・・・。

��Ｏ２ナルコーシスだと思われます。
��ＰＰＶ＋ＨＯＴで酸素化と換気のバランスが取れていたところを
��ＰＰＶの使用時間が少なくなることでＣＯ２ナルコーシスになって
しまったと推測されます。

で、幸い　大事にはいたらず。
今はご自宅でＮＰＰＶ＋ＨＯＴを継続しているそうです！！