��月はブログの更新が思うように進みません。
うぅ～ん・・・ ヤル気の問題でしょうか。
最近 夕方１７時を過ぎると体内エネルギーがガクッと落ちるのを感じます。
そんな時は良質なカフェインを補給して頑張っています。
ちょっと今日はNPPVネタです。
NPPVに従事されていない方 すみません・・・。
フジレス○ロニクスが取り扱っているNPPVには「AVAPS」が使用できます。
これは「一定の換気量を送るためにIPAPレベルを可変させる機能です。」
私は今日、このように訪問看護スタッフへ説明しました。
やっぱり説明の仕方が悪かった・・・
たぶん伝わっていないと思われる。
でもまぁ～ AVAPSをずっと使用するかどうかは分からないですし、
AVAPSとは何ぞやを丁寧に周知徹底している間に導入時期を
見過ごしてしまうかもしれません。
口頭だけで説明するって結構大変です。
AVPSはモードではありません。基本モード+AVAPSとなります。
��ただしCPAPでは使用できない）
NPPVの設定ではMode、IPAP、EPAP、RR、Ti・・・等を決めます。
AVAPSでは、IPAPではIPAPmin、IPAPmax、TargetVte、Alarmの項目を追加で
設定します。
拘束性換気障害等で分時換気量の変動が大きい場合、
AVAPSを併用すると換気量を安定させることができることがあります。
��設定変更等は主治医に相談しましょう！！ 当ブログでは責任はもてません。）
興味のある方は、メーカへ問い合わせ下さい。
おひさデス。
返信削除直接は関係ないかもしれませんが、
全国で、特定医療検診がスタートしていきます。
いわゆるメタボ対策ですが、
どうせ喫煙なんかも指導するのなら、
全員にスパイロ撮ればいいのになって思いました。
1秒率計測すれば、かなりの人数が
準呼吸不全になっていると思うし、
その中で、禁煙や、インフルエンザワクチンの
積極的な接種を呼びかけられると思いました。
そちらでの動きはどうですか？
昨日は喘息から肺炎になって入院した
高齢女性が亡くなりました。
ほかに病気はなく、肺炎が完治することなく、
衰弱して亡くなっていきました。
初期のうちに我々が関わって
排痰出来ていればひょっとして、
とおもって残念でならないです。
��ぷーーさん
返信削除コメントありがとうございます。
私こそ拝見するだけで、すみません。
記載されているスパイロ測定は当地域では
まったく進んでいません。（たぶん）
以前 著名な先生が講演で来県された際に
全員スパイロ測定の話をして下さいましたが･･･｡
表立った動きはありません。
ただ、うちの診療所では禁煙外来をしているのですが
最近新規の禁煙外来患者さんが増えました。
記載された喘息、、、呼吸器に携わる者としては
重く受け止めています。
この「喘息」に関しては最近動きがあります。
当地域の基幹病院が喘息連携パスを始めました。
このパスは基幹病院と地域開業医の間で
始まっています。
服薬コントロールを始め、発作発症時の対応を
本人にも理解してもらうようになっているそうです。
現にこのパスが始まってから基幹病院への喘息救急患者の搬送が減ってきているそうです。
いずれの場合も初期関与による「予防」を
推奨する必要があることを感じています。
シンクロニーの換気量の推定値って、使用時間が増えてくるにつれて、高めに計測するようになりませんか？
返信削除これって、ＡＶＡＰＳの動作に大きな影響を与えるような気がするんです。
��ＶＡＰＳは補正の反応が遅いのが問題になることがあります。
レジェンドエアのフローセンサーも誤差が生じやすいようで、量規定で使用している場合には一回換気量が低下します。
圧規定で使用している場合には、ターゲットＶｔを設定していれば、動作に影響しますし、Ｖｔｉ上限アラームが鳴りやすくなったり、Ｖｔｉ下限アラームが鳴り難くなったりします。
ほこりの多い場所で使用していると、この症状がでやすいようです。
誤差がゆっくりと数ヶ月かけて増大していくので、器械を交換する時になって、気づくことが多いかもしれません。
レジェンドエアの換気量誤差に関することですが、本体に表示されるＶtiの数値は設定値と同じで、実際の送気量が減っていきます。
返信削除��ぽっぽさん
返信削除貴重なご意見ありがとうございます。
シンクロニーの換気量ですが、ご指摘の通り
使用時間により換気量測定値がずれてくるようです。
以前メーカ担当者より話を聞いていました。
当院は診療所なので院内にフローアナライザーが
ありません。そのために詳細は分かりませんが･･･。
定期的に本体ごと交換してもらっています。
��これって、ＡＶＡＰＳの動作に大きな影響を
��与えるような気がするんです。
��ＡＶＡＰＳは補正の反応が遅いのが問題になる
��ことがあります。
ご指摘頂いている通りだと思います。
AVAPSにはもう１つ注意するべき点があると
考えています。それはIPAPmaxの設定値です。
至適IPAPmaxはどこか？いつも考えさせられます。
フジレスピロニクスのデータ管理ソフト
「ncore®pro」では、AVAPSのIPAP変化を見ることは
できません。そのためIPAPmaxは「至適」なのか？
考えてしまいます。
レジェンドエアに関してはメーカと保守契約を
返信削除結びました。
本来院内でフローアナライザー等を使用して
自分の手で点検したいところです。
先日ちょうど２年点検が終わり、一部の部品を
オーバーホールしてもらいました。
在宅で使用している医療機器は「ほこり」「湿気」
「室温」が院内環境よりも悪いため過酷だと
思います。
ぽっぽさんの所でもレジェンドエアを使用されて
いるのですね。
在宅での成人用人工呼吸器に関しては、
今のところレジェンドエアが優れていると
感じています。
ただし、あのDARの回路は良いとは言えません。
AVAPSとは関係ありませんが質問です(同じ、メーカーなので)。
返信削除STモード使用中の方がつい先日、疾患からのため全く自発をトリガーしていませんでした。
全身状態は落ち着いている方ですが自発をトリガーしていないならTモードでもよいと思い、医師に相談した所、トリガーされてなくても使用していて特に問題ないといわれました。
そんものなのでしょうか？自分としてはトラブルの可能性を最小限にするためにも必要であるとおもうのですが。
��ポパイさん
返信削除結論から先に記載すると、
この質問への複数あると考えられます。
まず復習なのですが、Ｓ／Ｔモードはspontaneous／timedの略で主に自発呼吸を
補助しますが、一定時間自発呼吸が入ら
ない場合にはバックアップ換気が入ります。呼吸回数１２回で設定されている場合、最低限１２回の呼吸が入ります。単純に考えると５秒間自発呼吸が入らない場合にバックアップ換気として呼吸が入ります。
��STモード使用中の方がつい先日、疾患からのため全く自発をトリガーしていませんでした。
医師はバックアップ換気が入ることを想定してS/Tモードで良いと言ったことも考えられます。完全に自発呼吸そのものが消失している場合にはNPPVは危険です。自発呼吸をすることで呼吸筋疲労が考えられる場合には、Tモードでもよいと思います。トラブル回避を考えるのであれば、機器の設定項目でアラーム設定を見直してくださいね。
返答ありがとうございます。
返信削除その方は自発はあります。よく観察していてその後、わかったことなのですが覚醒している時はトリガーされていますが入眠すると共にトリガーされなくなりました。この理由として考えられるのが入眠することでトリガーされない程、自発が弱くなっている可能性があると思うのですがどう思いますか？
なるほど。これも色々考えられると思い
返信削除ます。原疾患に影響していることや、CSAS：Central Sleep Apnea Syndrome
中枢性無呼吸症候群があるかもしれません。
完全にＳ/Ｔモードに乗っているような
場合には、自発呼吸が消失したように
見えることもあります。神経筋疾患で
病気の進行に伴い呼吸筋が低下することで
自発呼吸が見られない場合にはＮＰＰＶは
危険となります。
いずれにせよ、昼間と夜間では呼吸状態が
違うという認識でＮＰＰＶの設定を検討
して頂ければと思います。夜間就寝時の
分時換気量は安定していますか？ＮＰＰＶ
の機種によりますが、カードデータにて確認することも可能です。経皮酸素飽和度は
低下しませんか？もし測定できるならｔｃＰＣＯ２（経皮二酸化炭素測定）も
指標の一つとなります。（在宅ではｔｃＰＣＯ２は無理ですが・・・）
私が携わった患者さんの中には日中と
夜間で呼吸状態があまりに違うために
日中と夜間の呼吸器を別々で設定した
こともあります。
入眠時も5～6l/minあり、spo2モニターも97～99％です。経皮二酸化炭素分圧は機材がないのではかれませんが…。
返信削除ただ以前計った、起床時のBGAではCO2は41でした。なのでデーター特に問題ないと思っています。
家族が気切や挿管を望んでないので難しい所です。
PCO2の値ですが、起床して、数分経過してしまうと、数値が下がることがあります。経皮二酸化炭素分圧でも呼気終末二酸化炭素分圧でも良いのですが、自分自身で体験できる機会があったら、試してみてください。深呼吸を繰り返していると、どんどんPCO2の数値が下がってきますし、浅い呼吸を繰り返していると、SpO2は正常値に維持されているのに、PCO2の値が徐々に上がっていきます。
返信削除以前、日中のPCO2は呼吸器を外した状態で40前後なのに、睡眠時には呼吸器を装着しているのに60程度まで上昇していた患者さんを見たことがあります。まれに、SpO2があまり変化しない場合もあるようなので、判断が難しいですね。
夜間の呼吸抑制が強いのであれば、内部バッテリーが欲しいですね。STモードで使用するのであれば、シンクロニーよりも同じBiPAPシリーズのFocusの方が良いかもしれません。Focusなら、内部バッテリーが搭載されています。メーカーは異なりますが、Vivo40も内部バッテリーが搭載されていますし、アラームの機能も比較的充実しています。
��ポパイさん
返信削除>>家族が気切や挿管を望んでないので難しい
>>所です。
難病医療の主役は患者さん本人であり、
医療スタッフはサポートチームとなります。
ポパイさんが書かれたように、難しさを
感じますよね。私自身も葛藤することが
多々あります。が、その葛藤が良いケアに
繋がればと自分自身に言い聞かせています。
起床時のBGAのPaCO2ですが、ぽっぽさん
から記載して頂いたように数分で変化して
しまうことがあります。
現段階で可能なことは、マスクフィッティングの確認や分時換気量の安定、アラームの
設定状況の確認･･･場合によっては機器変更。
ポパイさんからのコメントを拝見する限りでは可能な範囲をしっかりされているかと思います。それにポパイさんのように良いケアを目指すスタッフがいますしね。看護師さんが経皮二酸化炭素測定器（tcPCO2）や呼気二酸化炭素測定器（etPCO2）をデモされるのは大変だと思います。院内に臨床工学技士が居ればご相談頂ければと思います。
��ぽっぽさん
返信削除臨床コメントありがとうございます。ぽっぽさんからのコメントで当blogが「臨床」になりました。
私自身はtcPCO2、etPCO2両方とも使用経験が
あります。おまけにtcPO2は昔透析施設に居たときにLDL吸着中にtcPO2はラジオメータ社のTCM400で６極同時測定やってました。最近のtcPCO2測定機器はふれていないのですが。
>>以前、日中のPCO2は呼吸器を外した
>>状態で40前後なのに、睡眠時には呼吸
>>器を装着しているのに60程度まで上昇し
>>ていた患者さんを見たことがあります。
>>まれに、SpO2があまり変化しない場合も
>>あるようなので、判断が難しいですね。
仰るとおりだと思います。どこぞかの勉強会出席させて頂いた際に集中治療室のDrが同じことを言っており、持続的に二酸化炭素の評価が必要と言っていました。
ポッポさんへ
返信削除貴重な意見ありがとうございます。
PetCO2についてですがマスクをつけたままでの測定は可能でしょうか？
また、正しい値を得られるでしょうか？
以前、APRVの著書で有名な方のセミナーに言った時、PetCO2の値自体はあまり役にたたないとおっしゃっていました(ｶﾌﾟﾉｸﾞﾗﾑやトレンドは別ですが)。理由としては陽圧換気では換気血流に不均等が生じること、低VTでは死腔量の関与もあるためとたしかおっしゃっていたと思います。
この事は確かにその通りで過去にPaCO2とPetCO2の差が20以上あった事も経験しています。
これを考えると仮にマスクを使用したまま装着したとしても正しいデータは得られない気がします。どう思われますか？アドバイスお願いします。
��ポパイさん
返信削除etPCO２のマスク装着時の測定ですが、ポパイさんが記載されているように再現性・信頼性の問題があります。現時点でNPPVへのetCO２測定を臨床使用するのはおススメできません。私のコメントが誤解を招いたのであればすみません。
が、非侵襲的に測定が出来る方法としては魅力的です。APRVを使用するほどの重症患者さんではなく、慢性呼吸不全でNPPVを使用している人のルーチンとして測定したらどうか？と考えています。ただし、基礎疾患でCOPDがある場合には気流制限があるのでetPCO2は出来ないと考えています。
どうやら、誤解されちゃったようです。
返信削除僕が言いたかったのは、マスク装着時にPetCO2を測定しましょうということではなく、PCO2自体が数分で変化してしまうことを自分自身の体で確認するための手段として、カプノメータを使用してみたらどうかということでした。
ポパイさんは、呼吸回路に挿入するメインストリーム方式のものを想像しているのでしょうか？
僕は、鼻カニューレ等を使用するサイドストリーム方式のものを、想像しながらコメントしていました。
健常者であれば、ある程度の信頼性の高い数値は得られますし、マスクを装着するのではなく、ただ鼻カニューレをつけて、口を閉じて鼻呼吸をするだけです。
浅い呼吸をある程度繰り返した後に、普通に呼吸をすれば、浅い呼吸を繰り返した後の呼気終末炭酸ガス分圧が得られるでしょうし…。
当院では、呼気終末炭酸ガス分圧の測定は、人工呼吸器導入前の患者さんの睡眠検査に利用しています。
呼吸器を装着している人は、TOSCAを使っています。
ハンドルネームを間違えてしまいました。
返信削除前の投稿は、ポパイさんではなくぽっぽです。
ごめんなさい。
なるほど。おっしゃっている意味がわかりました。
返信削除自分の完全な思い違いでした。拡散能力の高いCO2は確かに容易に変更しますよね。