2007年10月31日水曜日

大阪での講習会

��0月29日の仕事後に移動開始!!
大阪に前泊させてもらって、30日は在宅人工呼吸に関する
講習会を受講してきました。

で、先ほど戻ってきたわけです。
実は27日は近所?で「研修会」があり、、、
先週末からちょっと慌しい生活してました。

両方の内容を記載したいのですが、、、
ちょっと眠くなってきたので、詳細は明日。

大阪の講習会は、実際に自宅で家族を介護している方の
話を伺うことができました。
あっ と気づかされることもあり、、、
医療者満足が必ずしも患者満足に繋がっていないことを実感しました。
��こんな中途半端な書き方じゃ 分かんないですよね。)

すんません。
眠くなってきて、誤字ばかり 打ち込んで キーボードの
backspaceを叩く回数が増加中です。

明日 少しまとめてから 書きたいと思います。

2007年10月29日月曜日

「キャベツ鍋」!!

ちょっと前に教えて頂いた キャベツ鍋・・・
なんとこの1週間の間に2回食べました。

我が家のキャベツは絶滅です。

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この料理を作ったら、、、
簡単で美味しいので、、、、、
しばらくロールキャベツはつくらないと思います。


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さらに、今日の買い出して キャベツ1玉追加購入しました。


昨夜の続き・・・

昨夜 ブログを更新した直後に携帯電話が鳴りました。
話の内容からすると、「超」急ぎではなさそうですが、
一度自分の目で確認した方がよさそうです。

と、言うことで ブログにちょと記載してから出動してきました。

患者さんは、最近NPPVを導入された方です。
どうも、風圧の弱さを訴えています。

と、言うことは、、、
マスクフィッティング ←マスクがちゃんと装着できていない?
ホーストラブルか ←穴が開いた?
機器トラブルか  ←機器故障?
疾患によるコンプライアンスの変化によるIPAP圧の不一致?

と、色々考えならが移動。
結局は、マスクフィッティングに関係するトラブルでした。
マスクバンドをキツク締めすぎたことで、リークを招いてしまったのです。
リークがあると 多くの人がマスクバンドをキツく締めていきます。
が、このバンドを締めすぎると マスクのエアクッション機能が損なわれて
かえってリークを招きます。

今回は、典型的なバンド締め付け例でした。
本人、家族に原因と対応を説明。

任務完了です。


2007年10月28日日曜日

今から出動

ブログを1本更新した直後に 電話が・・・
今からご自宅へ出動してきます。

あっ さすがに寝巻き用スエットで出かけるわけには
行かないですなぁ~

自分でデモ機器を試す!!

すみません。少しすっ飛ばしてしまいました・・・
いつも拝見させてもらっているblogには目を通していましたが。
読みっぱなしですみません。

えぇ~と、ちょっと慌しい週でした。
その中でも、食事だけはしっかり摂取!!
riepyonさんから教えて頂いた「キャベツ鍋」にチャレンジ
これは、別記事で記載します。
美味かったです。我が家のキャベツは絶滅しました。

さて 今日のネタは、睡眠時無呼吸に関するネタです。
先日 簡易スクリーニング用のマット型機器をデモしました。
さて、どうやってデモするか???
と、言うことで・・・私自身がデモしました。
��写真撮ったんですが、、、 載せるのはやめますね。)

自宅に持って帰り、、、さっそく実験!!
このスクリーニング用のマットは、布団に敷くだけです。
なんて楽チンなスクリーニングなんだ。

と、翌日 診療所のパソコンで、自動解析した結果は、、、
なんと、睡眠時無呼吸の可能性が、、、
睡眠時間7時間(いつもよりも長く睡眠時間をとってので、、、)
無呼吸・低呼吸回数 83回!!
最大無呼吸時間 76秒
寝返り回数 98回
などなど、、、

この結果は、自動解析だったのですが ちょっとびっくりしました。
ヤバイ!?
この結果を元に、指で計測する経皮酸素飽和度測定
��パルスオキシメータ)で再度自分を確認することに・・・。
本当は、マット型とパルスオキシメータを同時に使用して
デモすれば良かったのですが、、、

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経皮酸素飽和度測定を行った夜中・・・
��時すぎ、妻の携帯電話が鳴りました。
この電話に真っ先に反応してしまいました。

そんな測定結果は。
SpO2の低下はなく、3時以降に急激な脈拍数の上昇箇所が断続的に発生。

結果だけを見た当院スタッフから、
「酸素は大丈夫だけど、、、脈が怪しいよ」と。
いやいや、携帯電話にびっくりして起きたんです。

と、言うことで 私の睡眠時無呼吸は今のところ大丈夫そうです。
マット型の製品は、今回はそのまま返却となりました。
ちょっとスクリーニング検査として使用するには、現時点では不安です。


2007年10月23日火曜日

フジ○スピロニクス おぷてぃらいふ

えぇ~と、BIGLOBEのウエブブログは コメント欄に記載する際に
顔文字が使えないのがいまいちです。

あっ 今日のネタは、先日マスクネタを記載した時のマスク写真です。
フジさんの最近出たばかりのマスクなんですが、、、
まだ当院では、患者様に使用していません。

このマスク構造を言葉だけで説明するだけの能力が、、、私にはありません。
と、言うことで「百聞は一見にしかず!!」

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イラストの目が大きい!!ことには、あまり気にせずに、、、
このイラストを見て頂くと、全容が分かるでしょうか?
下顎(「かがく」って読んでね。下 顎です。そのまんまです。)から後頭部に向けて
マスクバンドを使用します。その時に下顎を抑えます。
下顎が抑えられることで、開口対策にもなり一石二鳥です。

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で、この穴が そのまま鼻の穴に入るのです。
この穴のサイズは4種類で、患者さん鼻の形に合わせて選択します。

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全体像としては こんな感じです。


で、私は「百聞は一見にしかず」ではなく、自分にもフィッティングしました。
これが、どういう訳か、、、ピッタリ!!
そのあまりのフィッティング感に驚愕!!
チャンスがあれば、是非体感下さい。
��下の写真は、その時の驚愕にぴったりな「イメージ」)
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注意!!
この上の写真と「おぷてぃらいふ」くんは関係ありません。
先日の結婚式の二次会で景品としてもらったお茶です。

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2007年10月21日日曜日

頑張れ主夫

今日は医療とは全く関係ありません。
今週は帰りが遅く、ほとんど家事をせず。
すみません。

昨晩の夕食係りは私です。
さて何を作ろうか・・・
そう言えば、人から頂いたキャベツが大量に残っており
今週は比較的草食生活をしてました。
まだキャベツが残っています。

作ったことは無いけれど、ロールキャベツに決定。
その「ロール」って響き、かっこく良くないですか?
妻にさっそくロール宣言です。
「今晩ロールキャベツするから。」
「えっ 作れるの?ロールキャベツ」
「いや、これから取扱説明書探すから」

さて、ロールキャベツはどうやって作るんだろう
あっ ひょっとしてあの本に載っているかも?
数年前からお世話になっている
クッキングパパの満ぷく献立 (講談社プラスアルファ文庫)
偶然うちの実家で見つけて、我が家でも購入しました。
それいらい、たまにお世話になっています。
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濡れた手で触ることがあるので、すでに薄汚れている{%orz_a%}

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さて、少しスープが少ないような気もしますが・・・
お味はまぁまぁです。
これでキャベツはあと1.5玉です。

2007年10月17日水曜日

自分にマスクフィッティング

ブログ更新する頃には間違いなく、日付が変ります。
自宅に戻ってきたら、22時30分過ぎでした。

夜に在宅NPPV導入を1件してきました。

そんなこともあり 今日は、マスクのお話です。
NPPVを行っている病院では、マスクの種類を多数持っているかと
思います。
うちは診療所ですが、そこそこマスク種類が揃っていると思います。

今日は夜のNPPV導入に備えて、マスク点検を行っていました。
NPPV成功の1つのkeyWordに「マスクフィッティング」があります。
夜に導入に行くために、どのマスクでフィッティングするかを
考えていました。

今回使用するつもりで検討していたのが、鼻タイプのマスクです。
うちが所有している鼻タイプのマスクは
・テイジン ウルトラミラージュ クッション:シャロウ
・テイジン ウルトラミラージュ クッション:ラージ
・テイジン アクティバ クッション:シャロウ
・ブリーズ(←正式名称忘れました・・・)
・フジレスピロ コンフォートセレクト(サイズM)
・フジレスピロ コンフォートジェル(サイズM)
・フジレスピロ オプティライフ
・スナップ(←正式名称忘れました・・・)

計8種

今回 注目していたのは、アクティバとオプティライフです。
オプティライフは、最近発売になったばかりのマスクです。
今日は自分でオプティライフをNPPVへ接続して、
マスクのフィーリングを確認!!


このオプティライフ ピローサイズPは、私の鼻にピッタリ!!
我ながらジャストフィットです。
リーク「0」

鼻の穴に、マスクピローが直接入る違和感はありますが・・・
このフィット感は、凄い!!

後はBilevel(NPPV)の設定時に、どうか???
実際には患者さんに使用しないと分かりません。

もう一つ注目していたのは、アクティバです。
見た目から言って重いのですが、その独特な構造は
マスクフィッテングも良さそうです。
なによりBilevelで使用したときに十分に耐えられそう!!

そんなことを考えならが、一人黙々とNPPV吸ってました。

すると、、、 思わず過換気に!!
みなさん 健常人のマスクフィッティングには ご注意下さい。



2007年10月14日日曜日

私がフリーズしました・・・

医療とは関係ありません。あしからず・・・
これは昨日の夕方の出来事です。

昨日は当院の受付スタッフがお休みで、私が受け付け業務を
少しお手伝いしていました。

たまたま、手伝いをしていたんですが。
そんな時に限って、色々なことが一度に重なります。

受付には2台のパソコンがあります。そして、一般回線の子機が1台。
私のポケットには携帯電話。
うちは電子カルテなので、新規患者さんの場合は問診記載+保険証の
パソコン登録があります。

そんなことをイメージしてもらって、、、以下の事が同時に進行しました。

・パソコンAで、新規患者カルテ作成をしている最中に
・パソコンBで、会計処理をしている最中に
・新たに新規患者さんが来院して問診の説明としている最中に
・一般回線に訪問看護ステーションから患者情報の報告の電話が来た最中に
・携帯電話に別の訪問看護ステーションから電話がきました

この瞬間、一瞬 自分自身がフリーズ!! していたと思います。

電話対応をしている私に気が付いた看護師がヘルプに来てくれて、
危機を脱しました

危機を脱した後に、ふと、、、
あっ マシンパワーの遅いパソコンは、こうしてフリーズするんだ{%fireworks_a%}


2007年10月13日土曜日

HOT(在宅酸素療法)の指示

在宅医療に携わっていると 色々な施設とやり取りをします。
そんな中のエピソードを1つ ご紹介します。

今度 うちが往診で関係する施設にHOT(在宅酸素療法)の患者さんが
入所することになりました。

この患者さんは、もともと酸素が必要らしい。
が、こちらにはHOTのための事前情報が「0」。入所を受ける方にも事前情報不足・・・。
うちのDrに漠然と「HOTが必要とのことです。」一言
それ以外の情報はなし。

さて、HOTはHOTでも、、、 どんなHOTなのか???
もともとHOTをしている方であれば、普段から使用しているHOT業者に連絡を
入れる必要がありますし、、、

これから初めてHOTをするのであれば、液体酸素を使用するのか?
酸素濃縮タイプを使用するのか???
さらに、酸素最大流量はどの程度必要なのか???
予備の酸素ボンベは必要か???

酸素濃縮タイプであれば、最大7リットル/分まで酸素を流すことができます。
が、機械は大きいし、駆動音は大きいし、、、、


そんなわけで、、、
結局 入所する前に入院してた病院に連絡を入れて
使用条件等を確認しました。

HOTと言っても色々あります。
お気をつけ下さい。


余談
実際の在宅酸素療法の指示書には、使用時間の処方まで書く欄があります。
HOTをされている方は、当然火の使用には細心の注意が必要です。
HOT導入時にスタッフから教育があるかと思いますが・・・

HOTをしていて、タバコを吸っている・・・なんて方も ちらほらいるようです。






2007年10月12日金曜日

EtCO2を計ろう!! 

ちょっと前に開催された技士の勉強会でEtCO2測定ネタがありました。
そう言えば昔はEtCO2勉強したよなぁ~なんて、思い出しながら見ていたら・・・
今年の6月に北海道で開催されたNPPVに関する研究会を思い出した。

その研究会の発表の中で、tcPaCO2(経皮的二酸化炭素分圧)を使用した
NPPV評価の話がありました。
研究会の会場で私は 
おぉ~すげぇ~な!!こりゃ~!!換気量の評価には使えるなぁ~ 
と感激していたのですが、、、
��cPaCO2は、センサーキャリブレーションが必要なこと、
センサー部分を加熱して使用するため定期的な観察が必要であること・・・
そして 本体が高額であること。

在宅医療に携わっているモノとしては、tcPaCO2に興味があっても
現実的には厳しいものがあります。

話を戻すと、、、 そんな北海道でのことを思い出しながら、
EtCO2の測定が脳裏をよぎりました。

NPPVやっている最中にEtCO2計れない?
普通に考えるとリークが前提のNPPVの中でEtCO2の定量測定は無理です。
が、何かの「指標」?にならいものか???

こんなアホな質問をタイ○ヘルケアのスタッフの方に質問したら、
調べてくるとのこと。
待つこと数日、文献を入手したとの事で・・・・

本日 午後からメーカさんと打ち合わせ。
メーカさんは2名で、来院。
私は、私服(Tシャツ)で往診していたため そんなルーズな格好なままで
面会となりました。
��往診患者様の中には、白衣ではなく私服往診を希望される方がいます。
 そんなわけで、たまたま今日は 私服でした。)

メーカさんから頂いた文献は、実験室でのデータとの前提で・・・
CPAPとBiPAPでのEtCO2の変化に関するデータです。
えぇ~と英語の文献です{%orz_a%}

で、その測定機器をデモして頂けるとの事。
おぉ~ こんなアホな質問に付き合ってくれて、、、感激です!!
再来週に私自身がNPPVつけて、EtCO2測定チャレンジです。

結果報告は、また後日。
期待しないで待っててください。

2007年10月11日木曜日

簡易型睡眠検査

気が付くと日付が変っているではないですか!!
あぁ~ ごめんよ Sくん。 23時に電話をするからって、、、
ご飯を食べて、お風呂に入ったら 記憶の片隅に残っていませんでした。

今日は ちょっと臨床の話を。
健康や病気に関するテレビ番組では、数回に1度
睡眠時無呼吸症候群(SAS)の内容が紹介されます。
当院は、SASを検査・診察を行っている関係で、
テレビ放送の直後は比較的多くの患者さんがいらっしゃいます。

そんなSASのスクリーニング検査の一環として購入した
簡易型睡眠検査装置 テイジ○のモルフェイ○

昨日は(日付が変ったので) このモ○フェイスを在宅患者さんに装着して
来ました。

睡眠時のSpO2や呼吸状態を把握するには もってこいの検査機器です。

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あとは回収してデータ解析をかけて判定をします。
このデータ解析は「自動解析」があるのですが、やはり人間の目で確認する必要があります。
無呼吸でもどのような無呼吸か?何秒止まっているか?無呼吸の種類は?

ってな作業を人間の目で確認します。
今日はデータ解析に燃えます。
あっ でも検査技師さんがいるから、検査技師さんに頼もう!!
今日は午前・午後も医師の往診にくっついて行くのだ!!

ん?書いていて 内容がごちゃごちゃになってきました。
たぶん、眠いんだと思われます。

すみません、、、 寝ます。


2007年10月10日水曜日

2連続の結婚式

医療とは関係ありません。あしからず・・・
今日は ちょっとプライベートな出来事を少し。

日・月曜日と連続で結婚式に夫婦でお呼ばれしてきました。
そんな結婚式のエピソードを少々

今回の結婚式は、2件とも専門学校の同級生

日曜日は仙台へ・・・・
月曜日は東京へ・・・・


まずは、日曜日 朝6時に起床 移動開始{%rocket_a%}
まずはバスに乗り、在来線にのり、新幹線に乗り、、、新幹線を乗り換えて。

仙台へ到着
いやぁ~ 仙台!! いい街です{%warai_a%}

我々 チーム専門学校が座った席は10名
一番大きなテーブルで、、、一番にぎやかでした
ホントすみません にぎやかで

一番盛り上がってました{%arrowup_a%}{%arrowup_a%}{%arrowup_a%}

式が終わって、新郎新婦がお見送りになっても
式場から出ずに・・・
最後は、高砂で集合写真を撮影
この写真は、さすがに掲載できなそうです・・・
個人情報という意味ではなく、どちらかというと「絵的」な問題として{%orz_a%}

そんな仙台結婚式も2次会へ・・・
翌日 始発の新幹線で東京に向かう私達夫婦は、
��次会までの参加で終わりにさせてもらいました。

��次会カラオケの様子を噂にきくと・・・ 新婦はステージから降りてこなかった
そうです。
ちなみに私達は「新婦」側にお呼ばれしてました。



月曜日
朝5時に起床、6時04分の仙台発の始発に乗るために活動開始{%power_a%}

東京行きの新幹線は、東京ディズニーリゾートに向かうと思われる
家族づれの集団に囲まれた席でした。
なぜ、TDLと分かったというと、、、
みんなガイドブックを開いて、乗りたい宣言をしていたからです。

でも、そんな周囲に負けず、、、ほとんど寝て移動{%sleep_a%}
東京は雨・・・

こちらも専門学校繋がりで、新婦側に夫婦でお呼ばれしました。

妻と友人が余興で歌を歌うことになっていたのですが、、、、
本番で流れた曲が指定曲ではなく、聴いたことがないイントロ。
えっ ハッピーサマーウエディング♪は、こんなイントロだったのか?
それは、式場のスタッフの間違えで
どうやら次に歌う方「好きです札幌」?のイントロだったようです。

好きです札幌は、新郎側の出身が北海道だからと思われます。

そんな、ちょっとしたハプニングもありつつ
妻と友人が歌った歌は、想像以上に盛り上がりました。
盛り上がった要因は、おば様方3名がステージとは関係ない所で
歌に合わせて踊りを披露してくれたからです。

歌が始まり、少しすると 会場が一瞬どよめいた後に一気に盛り上がりました。
視線は、歌っている2名から全然違う方向を向いています。
それで気が付いた、、、おば様方が踊っている!!

こちらの結婚式も2次会まで参加させて頂きました。


��連ちゃんの結婚式を終えて、帰宅する途中。
駅の構内で、引き出物を入れていた袋が破損
手荷物の数を減らすために、1個袋に沢山入れすぎました。
ビリーーーーーーーーっと音を立てて、荷崩れを起こしました。
幸い、引き出物が散乱することはありませんでしたが。


二組の夫婦へ 
お幸せに

同級生のみなさんへ
来年は、、、 同級会でしょうか!?
幹事立候補お待ちしています
��ちなみに私は、昨年仙台同級会で幹事やりました)


2007年10月7日日曜日

院内子機

医療とはあまり関係ありません。あしからず・・・

私が担当している往診患者様がついに、月平均15人を超えました。

この往診患者さんの数が多いかどうか?
まだ、なんとも評価しにくい所ですが・・・
開院2年の診療所としては、まずまずだと思います。

担当患者さんの増加に伴い、私への電話件数が増加しました。
その結果、院内PHSならぬ、、、院内子機を持つことになりました{%komaru%}

左のポケットには携帯電話が入っています。
右のポケットには院内子機が入っています。

画像

それにしても、電話の子機は・・・ でかい。


あっ 全然話は違いますが・・・
日・月と結婚式に連続してお呼ばれしているので、不在となります。

2007年10月5日金曜日

慢性期COPDへの在宅NPPV導入・・・

今朝1時頃から書き始めて・・・
書き終わらずに、、、途中で力尽きて寝てしまい{%orz_a%}
夕方になってしまいました。

ちょっと前のブログにコメントを頂き、それがきっかけで
今回のタイトル「慢性期COPDへのNPPV導入」

えぇ~と 不特定多数の方が このブログ読む可能性があります。
そんな「不特定多数の皆様へ」
 くれぐれも、医師の指示をご確認下さい

それと、私の短い臨床経験を踏まえて私見を交えて記載します。
間違っている?箇所もあるかと思います。
あまり過信はしないで下さい

では、スタート!!です。


少し前に発売になった
NPPV(非侵襲的陽圧換気療法)ガイドライン(日本呼吸器学会)を
参考にすると、COPDの急性増悪はエビデンスレベルⅠ、推奨度B

参考
 エビデンスレベル
 Ⅰ. システマティックレビュー、マタアナリシス
 Ⅱ.1つ以上のランダム化比較試験
 Ⅲ.非ランダム化比較試験による
 Ⅳ.分析疫学的研究(コホート研究や症例対象研究による)
 Ⅴ.記述研究(症例報告やケース・シリーズ)による
 Ⅵ 冠者データに基づかない、専門委員会や専門家個人の意見

 推奨度 
 A 行うことを強く推奨する
 B 行うことを推奨する
 C 推奨する根拠がはっきりしない
 D 行わないように勧められる
 * NPPVガイドライン作成委員会として推奨する

と、言うことで COPDの急性増悪には、NPPVはやらねばならぬのです。
しかし、慢性期COPDには同ガイドラインではれべるⅡ、推奨度C*
「1つ以上のランダム化比較試験はされている」でも「推奨する根拠がはっきりしない」
が「作成委員会としては推奨する」となっています。

慢性期COPDに関する情報量が少し不足しているようです。
今後のガイドラインの更新時には注目の項目だと思っています。

ここまで長くひっぱておいて、私自身はCOPD急性増悪を数例・・・(少なくてすみません)
今現在 在宅でCOPD NPPVの患者さまに往診で関係しています。
が、導入後の往診依頼のため、純粋に導入時には携わっていません。
その方は、夜間NPPVを一定時間使用することで、QOLの向上に
繋がっていると確信しています。


ここから先は、少し経験的な話になります。
慢性期COPD患者さまへのNPPV導入の成否は、初期導入時の圧力設定に
かかっていると思います。
初期値が中途半端に低いと、呼吸補助にならずに呼吸疲労を増加させて
しまいます。
また、過度な助長も呼吸不同期の原因となります。

導入時にマスクやNPPVに慣れてもらうことに慎重になりすぎて、
圧力設定が不適切だと、導入のタイミングを逃します。
患者さまが拒絶されるからです。
急性期のように緊急を要する場合は、患者さまも意識レベルが低下している
こともあり、、、すんなりマスク装着してくれるのですが。
慢性期の場合は、導入を目的に教育を兼ねて話をしていくため、
どこか自分の呼吸に合わないことがあると、、、すぐに嫌がってしまうようです。


慢性期COPDへのNPPVは、導入後の管理の方が大切で、
長く上手にNPPVを使用してもらうことで、再入院の回避が期待できます。

ちなみに上述した、今往診している患者さんの場合、、、
往診初日にしてIPAPとライズタイムを変更しました。
それは、呼吸アセスメントを診ての変更でした。
��PPVを使用しているのに、呼吸補助筋の緊張が続いている・・・
自発呼吸とNPPVの送気リズムが合っていない・・・
往診初日の初対面にして設定変更させてもらいました。

変更後は、夜間覚醒が少なくなり 楽になったとのことです。



��:::: ちょっと余談 :::::

聞いた話です。
��OPDで在宅でNPPV+HOT(在宅酸素療法)をしている患者さん。
定期受診した病院で、あるとき先生から
「NPPVをそんなに頑張らなくてもいんじゃない」と言われたそうです。

それを聞いた患者さんは、NPPV使用時間がどんどん短くなりました・・・。
夜間はHOTのみを使用していました。
あるとき、意識朦朧(もうろう)となり病院へ・・・。

��O2ナルコーシスだと思われます。
��PPV+HOTで酸素化と換気のバランスが取れていたところを
��PPVの使用時間が少なくなることでCO2ナルコーシスになって
しまったと推測されます。

で、幸い 大事にはいたらず。
今はご自宅でNPPV+HOTを継続しているそうです!!







2007年10月2日火曜日

10月に突入

医療とは関係ありません。あしからず・・・

��月は、あまりブログの更新をすることができませんでした{%orz_a%}
ちょっと気持ち的に落ち込んだ出来事もあったり、
月末は義実家に帰省していたり・・・
同級生の結婚式のプロモーションDVD作成していたり・・・

あっと言う間に9月は過ぎ去っていきました。

そして10月に突入です。
��007年もあと3ヶ月をきってしまいました。

そんな10月は、、、今週末が多忙です。
それは、日曜日、月曜日と2日連続で結婚式に呼ばれています。
しかも、夫婦で{%lipstick%}

おぉ~おめでたいことですなぁ~
張り切って行きますよ~
日曜日は、東北方面へ。
月曜日は、東京へ。

ちょうど、新幹線チケット「3連休パス」が使用できてよかった。
お得新幹線チケットがないと、ちょっと出費が痛いところ。

でも、夫婦で呼んで頂けることは 嬉しいことです{%heart3_a%}
今月は、この前半を乗り切れば・・・ 大丈夫なはず。

がんばるぞーーーー!!